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Quando il dentista  accoglie la richiesta di un paziente di sostituire un dente mancante con un impianto osteointegrato  deve fare una serie di valutazioni, per stabilire se quel paziente possa accogliere in quella specifica zona della sua bocca un impianto.Tra le valutazioni  da fare  , una assolutamente imprescindibile e’ la valutazione quantitativa e qualitativa dell’osso disponibile , nella zona dove si progetta di mettere un impianto.La quantita’/qualita’  di osso disponibile condiziona primariamente la possibilita’ di inserire  un impianto e secondariamente stabilisce  quale tipologia di impianto , in termini di lunghezza e di diametro  puo’ essere posizionata in quel sito.

Per quanto riguarda la quantita’  e la qualita’ di osso necessaria, la valutazione va’ effettuata dal dentista implantologo  in relazione a molti fattori ( tipologia di dente che deve essere sostenuto da quell’impianto, quantita’ di osso persa in conseguenza della estrazione del dente, tipo di protesi da applicare sopra all’impianto,condizioni generali del paziente , ecc) ma la sua esposizione  esula dagli scopi di questa trattazione.

Mi limitero’a fare un excursus delle possibilita’ di cui disponiamo per effettuare  una valutazione quantitativa e qualitativa  in senso generale , che poi andra’ interpretata  e contestualizzata al paziente ed al caso specifico dal dentista implantologo.

Questa valutazione e’ una  principalmente radiografica.(NB: tutte  le indagini qui descritte sono effettuabili nelle strutture del SSN oltre che in molte strutture ambulatoriali private )
Le radiografie che si possono utilizzare sono di vario tipo :
1)Radiografia endorale :
si tratta di una normale radiografia dei denti fatta con un semplice  apparecchio radiografico  utilizzando un fascio di raggi che siano paralleli  alla zona di osso che si desidera indagare e che colpiscono una lastrina endorale o un sensore radiografico  digitale posto  dietro  alla zona edentula.

Questo tipo di radiografie, se e’ rispettato il parallelismo tra la fonte di emissione dei raggi e l’oggetto da indagare  e’ estremamente chiara  e registra anche i minimi dettagli , ma ha il limite della bidimensionalita’(altezza e larghezza). Consente una misurazione precisa di queste due componenti , con un margine di affidabilita’ molto alto.

Cioè  puo indagare solamente in  due delle dimensioni dello spazio(larghezza e altezza) la quantita’ di osso disponibile.  Inoltre( se digitale) fornisce indicazioni  sulla qualita’ dell’osso.  In altre parole sappiamo quanto potra’ essere lungo un impianto  da inserire in quella zona  e quanto potra’ tenersi distante dalle radici di denti vicini. Ma non sappiamo quanto potra’ essere largo lo stesso impianto.

2)Radiografia panoramica o ortopantomografia (OPT)
E’ una radiografia completa di tutta la bocca che consente di vedere in un solo fotogramma tutta la bocca e le strutture anatomiche circostanti( seni  mascellari , fosse nasali, articolazioni temporo mandibolari).

Viene eseguita con un apparecchio radiografico piu’ sofisticato del precedente, con un fascio di raggi che  gira tutto attorno alla testa del paziente e girando impressiona una  lastra radiografica posta dietro alla testa del paziente oppure un  sensore radiografico.

La variante digitale ( a differenza  della maggior parte di quelle analogiche) consente  di valutare con una ottima approssimazione  millimetrica(rapporto 1:1) le strutture ossee, ma anche in questo caso la valutazione e’ solamente bidimensionale, potendo solamente dare informazioni sia sulla  altezza dell’osso che sulla larghezza.

3)Tomografia Computerizzata (TC) detta anche TAC , sia semplice che  elaborata con software speciali ( es dentalscan).

La TAC è, insieme alla risonanza magnetica nucleare, uno dei mezzi di indagine diagnostica per immagini più utilizzati in assoluto. TAC è un acronimo che sta per Tomografia Assistita dal Computer; molto spesso a tale acronimo si attribuisce il significato di Tomografia Assiale Computerizzata, ma quest’ultima espressione, valida in passato, è da considerarsi ormai obsoleta perché l’aggettivo assiale, riferito alla proiezione del fascio delle radiazioni lungo l’omonimo piano, non è più applicabile ai modelli attuali in cui il fascio radioattivo segue angolazioni diverse; oggi più che di TAC sarebbe preferibile parlare semplicemente di TC, tomografia computerizzata, ma il vecchio acronimo è ancora utilizzatissimo.

La TAC è un mezzo di indagine diagnostica basato su radiazioni ionizzanti (raggi X) grazie al quale si è in grado, con l’aiuto di un computer, di riprodurre in modo alquanto dettagliato immagini di determinate zone del corpo umano.
Un’apparecchiatura per la TAC è sostanzialmente costituita dal cosiddetto gantry (tubo radiogeno, detettori e sistema di controllo delle emissioni delle radiazioni ionizzanti), dal lettino dove viene posto il paziente e dalla workstation alla quale lavorano il tecnico e il radiologo.
Nelle apparecchiature TAC di tipo tradizionale, il tubo radiogeno ruota attorno al soggetto che deve essere esaminato ed emette un fascio di radiazioni ionizzanti.Dopo l’attraversamento del corpo da esaminare, le radiazioni incidono su specifici sensori detti detettori; tali sensori misurano l’attenuazione che le radiazioni ionizzanti hanno subito dopo l’attraversamento del corpo. I sensori a questo punto effettuano numerose misurazioni relative alle dosi di radiazioni che sono state assorbite in tutti i punti della zona che è stata scansionata; le misurazioni vengono quindi inviate all’elaboratore di dati che, attraverso complessi algoritmi di tipo matematico ricostruisce l’immagine tomografica. Da diversi anni si è passati all’utilizzo di apparecchiature TAC cosiddette a spirale, una tecnica più sofisticata che consente di ottenere dati relativi a un volume corporeo e non a uno strato come accadeva con le tecniche tradizionali. Nella TAC a spirale sia la rotazione del tubo radiogeno sia l’emissione delle radiazioni ionizzanti sia gli spostamenti del lettino porta-paziente avvengono in contemporanea. Le apparecchiature TAC a spirale non sono l’ultimo capitolo di questa tecnica diagnostica; un ulteriore passo è infatti rappresentato dalle TAC multistrato, apparecchiature che consentono una qualità delle immagini notevolissima, una considerevole riduzione dei tempi di esame Interessante è la possibilità, con le nuove apparecchiature TAC, di ottenere immagini tridimensionali e informazioni relative alla funzionalità del settore che è stato analizzato. Nella maggior parte dei centri diagnostici viene poi rilasciato al soggetto esaminato, insieme all’esito dell’esame, un cd contenente tutte le fasi dell’esame cosicché lo specialista o il medico curante possano analizzare il tutto con l’utilizzo di un normale personal computer.
L’indagine che interessa noi dentisti  indaga solamente il sistema maxillo facciale  o la parte di questo che ci interessa.(arcata mascellare o mandibolare o entrambe)

Questo tipo di radiografia  consente di avere una informazione preziosa, che gli altri nominati sistemi non possono dare e che consiste nello spessore dell’osso. Quindi hanno la possibilita’ di indagare la terza dimensione spaziale  oltre alla altezza ed alla larghezza. Questo puo’ essere fatto tramite ricostruzioni virtuali di tante singole  “fettine  di osso”,  distanti anche 1 mm l’una dall’altra , che consentono al dentista implantologo di misurare direttamente sul computer  o sulla stampa della radiografia  la quantita’ dell’osso disponibile nelle tre dimensioni.

Questo fornisce preziose informazioni che consentono di pianificare  in maniera precisa l’inserimento degli impianti , che possono essere scelti con esattezza( in relazione al caso specifico) per quanto riguarda le loro lunghezze ed i loro diametri.

Accenno solamente al fatto che questo tipo di dati digitali si presta ottimamente ad essere elaborato  da specifici software di pianificazione implantare che consentono   una ricostruzione tridimensionale dell’intero mascellare, una programmazione accurata  ed anche in taluni casi una facilitazione dell’inserimento degli impianti.

Qualita’ ossea

La qualita’ dell’osso e’ un altro fattore importante nella decisione dell’implantologo  e riflette la maggior o minore mineralizzazione dell’osso stesso. Un osso maggiormente mineralizzato ( come quello che riveste la parte esterna  delle ossa e detto appunto Corticale) e’ un osso migliore per l’inserimento di un impianto , rispetto ad un osso poco mineralizzato ( come quello che riempie  la parte interna delle ossa  e  detto appunto midollare).

Questo  perche’ la superficie di contatto tra osso e impianto(BIC = Bone Implant Contact) e’ maggiore nel primo caso  che nel secondo e questo contribuisce ad assicurare uno dei fattori piu’ importanti per la osteointegrazione dell’impianto che e’ la stabilita’ primaria cioe’ il fatto che l’impianto appena inserito possa  avere una buona tenuta nell’osso.

Nella TC l’immagine del corpo da studiare viene realizzata misurando l’attenuazione di un fascio di raggi X che lo attraversa. Questa varia in modo proporzionale alla densità elettronica dei tessuti attraversati e poiché le immagini sono di tipo digitale, il corpo studiato viene suddiviso in una serie discreta di elementi di volume (voxel), ai quali corrisponde un elemento unico d’immagine (pixel), seguente la scala dei grigi. L’attenuazione è direttamente proporzionale alla densità elettronica dei tessuti presenti nel voxel: il suo valore è detto “densitometrico”.  Un voxel con alta densità viene rappresentato con una gradazione di grigio più chiara. L’unità di misura della densità elettronica è l’UH (unità di Hounsfield – HU), la cui scala comprende 2001 diverse tonalità di grigio, dal nero al bianco. La densità dell’aria assume un valore di -1000 UH, l’acqua vale 0 HU e l’osso compatto vale +1000 HU.

In pratica, valutando le sfumature di grigio presenti nella tomografia si puo’ stabilire  la qualita’ dell’osso presente ( intesa come mineralizzazione) esprimenola in un valore numerico.

Vediamo ora come la bidimensionalita’ delle rx endorali e delle OPT possa trarre in inganno in una valutazione preoperatoria, non dando informazioni sulla terza dimesnione.

Esempio n 1:

Vedete qui una radiografia endorale nella zona di un incisivo  laterale superiore e di come si possa dedurne di avere una adeguata altezza  e  distanza dai denti adiacenti  per potere inserire un impianto.

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Ma se noi vediamo la stessa zona in una delle scansioni della TC, posiamo vedere  come  a fronte di una buona quantita’ di osso in altezza , lo spessore dell’osso sia assolutamente insufficiente  per inserire un impianto , se non ricorrendo a tecniche chirurgiche piu’ avanzate . Questa situazione va’ conosciuta prima dell’intervento e quindi adeguatamente pianificata , e lo possiamo fare solo con la tridimensionalita’ delle informazioni che ci derivano dalla TC.

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Esempio n 2

In questo caso invece possiamo visionare una OPT ( ortopantomografia )  in cui, nella zona del primo premolare inferiore destro  appare esserci una buona quantita’ di osso in altezza, disegnata dalla freccia:

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Ma se noi andiamo a visionare  questa zona sulla scansione corrispondente della TC , la situazione appare nettamente diversa , con uno spessore  osseo insufficiente per inserire impianti senza una procedura chirurgica piu’ complessa.

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Conclusioni:
ad oggi, la metodica diagnostica piu’ accurata e versatile per stabilire  qualita’e quantita’ di osso nelle sedi in cui si programma l’inserimento degli impianti  e’ la Tomografia Computerizzata.

Le altre indagini ( Radiografie endorali e Ortopanoramiche) possono  comunque rappresentare  un utile complemento e in alcuni casi  piu’ semplici  anche l’unica indagine radiografica  eseguibile, ad esclusivo giudizio e valutazione del dentista implantologo.

Una opt=18-37 microsievert circa in base al macchinario
una rx endorale=6-7 microsievert (se digitale)
Cone Beam 2 arcate= 60-120 microsievert in base al macchinario
Dentasca 2 arcate da 1000 a 2000= microsievert in base al macchinario.
Tempi di riposo dopo rx endorale=0(corrisponde a 2 ore di esposizione al sole circa)
Tempi di riposo dopo opt= 2 giorni circa
Tempi di riposo dopo Cone Beam=2 settimane circa
Tempi di riposo dopo Dentascan=6-8 settimane circa