Quando il dentista accoglie la richiesta di un paziente di sostituire un dente mancante con un impianto osteointegrato deve fare una serie di valutazioni, per stabilire se quel paziente possa accogliere in quella specifica zona della sua bocca un impianto.Tra le valutazioni da fare , una assolutamente imprescindibile e’ la valutazione quantitativa e qualitativa dell’osso disponibile , nella zona dove si progetta di mettere un impianto.La quantita’/qualita’ di osso disponibile condiziona primariamente la possibilita’ di inserire un impianto e secondariamente stabilisce quale tipologia di impianto , in termini di lunghezza e di diametro puo’ essere posizionata in quel sito.
Per quanto riguarda la quantita’ e la qualita’ di osso necessaria, la valutazione va’ effettuata dal dentista implantologo in relazione a molti fattori ( tipologia di dente che deve essere sostenuto da quell’impianto, quantita’ di osso persa in conseguenza della estrazione del dente, tipo di protesi da applicare sopra all’impianto,condizioni generali del paziente , ecc) ma la sua esposizione esula dagli scopi di questa trattazione.
Mi limitero’a fare un excursus delle possibilita’ di cui disponiamo per effettuare una valutazione quantitativa e qualitativa in senso generale , che poi andra’ interpretata e contestualizzata al paziente ed al caso specifico dal dentista implantologo.
Questa valutazione e’ una principalmente radiografica.(NB: tutte le indagini qui descritte sono effettuabili nelle strutture del SSN oltre che in molte strutture ambulatoriali private )
Le radiografie che si possono utilizzare sono di vario tipo :
1)Radiografia endorale :
si tratta di una normale radiografia dei denti fatta con un semplice apparecchio radiografico utilizzando un fascio di raggi che siano paralleli alla zona di osso che si desidera indagare e che colpiscono una lastrina endorale o un sensore radiografico digitale posto dietro alla zona edentula.
Questo tipo di radiografie, se e’ rispettato il parallelismo tra la fonte di emissione dei raggi e l’oggetto da indagare e’ estremamente chiara e registra anche i minimi dettagli , ma ha il limite della bidimensionalita'(altezza e larghezza). Consente una misurazione precisa di queste due componenti , con un margine di affidabilita’ molto alto.
Cioè puo indagare solamente in due delle dimensioni dello spazio(larghezza e altezza) la quantita’ di osso disponibile. Inoltre( se digitale) fornisce indicazioni sulla qualita’ dell’osso. In altre parole sappiamo quanto potra’ essere lungo un impianto da inserire in quella zona e quanto potra’ tenersi distante dalle radici di denti vicini. Ma non sappiamo quanto potra’ essere largo lo stesso impianto.
2)Radiografia panoramica o ortopantomografia (OPT)
E’ una radiografia completa di tutta la bocca che consente di vedere in un solo fotogramma tutta la bocca e le strutture anatomiche circostanti( seni mascellari , fosse nasali, articolazioni temporo mandibolari).
Viene eseguita con un apparecchio radiografico piu’ sofisticato del precedente, con un fascio di raggi che gira tutto attorno alla testa del paziente e girando impressiona una lastra radiografica posta dietro alla testa del paziente oppure un sensore radiografico.
La variante digitale ( a differenza della maggior parte di quelle analogiche) consente di valutare con una ottima approssimazione millimetrica(rapporto 1:1) le strutture ossee, ma anche in questo caso la valutazione e’ solamente bidimensionale, potendo solamente dare informazioni sia sulla altezza dell’osso che sulla larghezza.
3)Tomografia Computerizzata (TC) detta anche TAC , sia semplice che elaborata con software speciali ( es dentalscan).
La TAC è, insieme alla risonanza magnetica nucleare, uno dei mezzi di indagine diagnostica per immagini più utilizzati in assoluto. TAC è un acronimo che sta per Tomografia Assistita dal Computer; molto spesso a tale acronimo si attribuisce il significato di Tomografia Assiale Computerizzata, ma quest’ultima espressione, valida in passato, è da considerarsi ormai obsoleta perché l’aggettivo assiale, riferito alla proiezione del fascio delle radiazioni lungo l’omonimo piano, non è più applicabile ai modelli attuali in cui il fascio radioattivo segue angolazioni diverse; oggi più che di TAC sarebbe preferibile parlare semplicemente di TC, tomografia computerizzata, ma il vecchio acronimo è ancora utilizzatissimo.
La TAC è un mezzo di indagine diagnostica basato su radiazioni ionizzanti (raggi X) grazie al quale si è in grado, con l’aiuto di un computer, di riprodurre in modo alquanto dettagliato immagini di determinate zone del corpo umano.
Un’apparecchiatura per la TAC è sostanzialmente costituita dal cosiddetto gantry (tubo radiogeno, detettori e sistema di controllo delle emissioni delle radiazioni ionizzanti), dal lettino dove viene posto il paziente e dalla workstation alla quale lavorano il tecnico e il radiologo.
Nelle apparecchiature TAC di tipo tradizionale, il tubo radiogeno ruota attorno al soggetto che deve essere esaminato ed emette un fascio di radiazioni ionizzanti.Dopo l’attraversamento del corpo da esaminare, le radiazioni incidono su specifici sensori detti detettori; tali sensori misurano l’attenuazione che le radiazioni ionizzanti hanno subito dopo l’attraversamento del corpo. I sensori a questo punto effettuano numerose misurazioni relative alle dosi di radiazioni che sono state assorbite in tutti i punti della zona che è stata scansionata; le misurazioni vengono quindi inviate all’elaboratore di dati che, attraverso complessi algoritmi di tipo matematico ricostruisce l’immagine tomografica. Da diversi anni si è passati all’utilizzo di apparecchiature TAC cosiddette a spirale, una tecnica più sofisticata che consente di ottenere dati relativi a un volume corporeo e non a uno strato come accadeva con le tecniche tradizionali. Nella TAC a spirale sia la rotazione del tubo radiogeno sia l’emissione delle radiazioni ionizzanti sia gli spostamenti del lettino porta-paziente avvengono in contemporanea. Le apparecchiature TAC a spirale non sono l’ultimo capitolo di questa tecnica diagnostica; un ulteriore passo è infatti rappresentato dalle TAC multistrato, apparecchiature che consentono una qualità delle immagini notevolissima, una considerevole riduzione dei tempi di esame Interessante è la possibilità, con le nuove apparecchiature TAC, di ottenere immagini tridimensionali e informazioni relative alla funzionalità del settore che è stato analizzato. Nella maggior parte dei centri diagnostici viene poi rilasciato al soggetto esaminato, insieme all’esito dell’esame, un cd contenente tutte le fasi dell’esame cosicché lo specialista o il medico curante possano analizzare il tutto con l’utilizzo di un normale personal computer.
L’indagine che interessa noi dentisti indaga solamente il sistema maxillo facciale o la parte di questo che ci interessa.(arcata mascellare o mandibolare o entrambe)
Questo tipo di radiografia consente di avere una informazione preziosa, che gli altri nominati sistemi non possono dare e che consiste nello spessore dell’osso. Quindi hanno la possibilita’ di indagare la terza dimensione spaziale oltre alla altezza ed alla larghezza. Questo puo’ essere fatto tramite ricostruzioni virtuali di tante singole “fettine di osso”, distanti anche 1 mm l’una dall’altra , che consentono al dentista implantologo di misurare direttamente sul computer o sulla stampa della radiografia la quantita’ dell’osso disponibile nelle tre dimensioni.
Questo fornisce preziose informazioni che consentono di pianificare in maniera precisa l’inserimento degli impianti , che possono essere scelti con esattezza( in relazione al caso specifico) per quanto riguarda le loro lunghezze ed i loro diametri.
Accenno solamente al fatto che questo tipo di dati digitali si presta ottimamente ad essere elaborato da specifici software di pianificazione implantare che consentono una ricostruzione tridimensionale dell’intero mascellare, una programmazione accurata ed anche in taluni casi una facilitazione dell’inserimento degli impianti.
Qualita’ ossea
La qualita’ dell’osso e’ un altro fattore importante nella decisione dell’implantologo e riflette la maggior o minore mineralizzazione dell’osso stesso. Un osso maggiormente mineralizzato ( come quello che riveste la parte esterna delle ossa e detto appunto Corticale) e’ un osso migliore per l’inserimento di un impianto , rispetto ad un osso poco mineralizzato ( come quello che riempie la parte interna delle ossa e detto appunto midollare).
Questo perche’ la superficie di contatto tra osso e impianto(BIC = Bone Implant Contact) e’ maggiore nel primo caso che nel secondo e questo contribuisce ad assicurare uno dei fattori piu’ importanti per la osteointegrazione dell’impianto che e’ la stabilita’ primaria cioe’ il fatto che l’impianto appena inserito possa avere una buona tenuta nell’osso.
Nella TC l’immagine del corpo da studiare viene realizzata misurando l’attenuazione di un fascio di raggi X che lo attraversa. Questa varia in modo proporzionale alla densità elettronica dei tessuti attraversati e poiché le immagini sono di tipo digitale, il corpo studiato viene suddiviso in una serie discreta di elementi di volume (voxel), ai quali corrisponde un elemento unico d’immagine (pixel), seguente la scala dei grigi. L’attenuazione è direttamente proporzionale alla densità elettronica dei tessuti presenti nel voxel: il suo valore è detto “densitometrico”. Un voxel con alta densità viene rappresentato con una gradazione di grigio più chiara. L’unità di misura della densità elettronica è l’UH (unità di Hounsfield – HU), la cui scala comprende 2001 diverse tonalità di grigio, dal nero al bianco. La densità dell’aria assume un valore di -1000 UH, l’acqua vale 0 HU e l’osso compatto vale +1000 HU.
In pratica, valutando le sfumature di grigio presenti nella tomografia si puo’ stabilire la qualita’ dell’osso presente ( intesa come mineralizzazione) esprimenola in un valore numerico.
Vediamo ora come la bidimensionalita’ delle rx endorali e delle OPT possa trarre in inganno in una valutazione preoperatoria, non dando informazioni sulla terza dimesnione.
Esempio n 1:
Vedete qui una radiografia endorale nella zona di un incisivo laterale superiore e di come si possa dedurne di avere una adeguata altezza e distanza dai denti adiacenti per potere inserire un impianto.
Ma se noi vediamo la stessa zona in una delle scansioni della TC, posiamo vedere come a fronte di una buona quantita’ di osso in altezza , lo spessore dell’osso sia assolutamente insufficiente per inserire un impianto , se non ricorrendo a tecniche chirurgiche piu’ avanzate . Questa situazione va’ conosciuta prima dell’intervento e quindi adeguatamente pianificata , e lo possiamo fare solo con la tridimensionalita’ delle informazioni che ci derivano dalla TC.
Esempio n 2
In questo caso invece possiamo visionare una OPT ( ortopantomografia ) in cui, nella zona del primo premolare inferiore destro appare esserci una buona quantita’ di osso in altezza, disegnata dalla freccia:
Ma se noi andiamo a visionare questa zona sulla scansione corrispondente della TC , la situazione appare nettamente diversa , con uno spessore osseo insufficiente per inserire impianti senza una procedura chirurgica piu’ complessa.
Conclusioni:
ad oggi, la metodica diagnostica piu’ accurata e versatile per stabilire qualita’e quantita’ di osso nelle sedi in cui si programma l’inserimento degli impianti e’ la Tomografia Computerizzata.
Le altre indagini ( Radiografie endorali e Ortopanoramiche) possono comunque rappresentare un utile complemento e in alcuni casi piu’ semplici anche l’unica indagine radiografica eseguibile, ad esclusivo giudizio e valutazione del dentista implantologo.
Una opt=18-37 microsievert circa in base al macchinario
una rx endorale=6-7 microsievert (se digitale)
Cone Beam 2 arcate= 60-120 microsievert in base al macchinario
Dentasca 2 arcate da 1000 a 2000= microsievert in base al macchinario.
Tempi di riposo dopo rx endorale=0(corrisponde a 2 ore di esposizione al sole circa)
Tempi di riposo dopo opt= 2 giorni circa
Tempi di riposo dopo Cone Beam=2 settimane circa
Tempi di riposo dopo Dentascan=6-8 settimane circa
